Emokykla.lt

Kai vaikas nekalba, nors kalbėti gali

2014-10-03
Kai vaikas nekalba, nors kalbėti gali
Dr. Sigita LESINSKIENĖ
Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Psichiatrijos klinikos Vaikų psichiatrijos ir socialinės pediatrijos centro docentė
Šiame straipsnyje aprašomas retas, įdomus ir sudėtingas vaikų sutrikimas – elektyvusis mutizmas (lot. mutus – nebylys, electivus - pasirinktas). Kartais šis sutrikimas dar vadinamas selektyviuoju mutizmu; abu terminai apibrėžia tą patį sutrikimą ir galimi vartoti.
Jei vaikas nekalba, pirmą kartą atvestas į svečius, gydymo, ugdymo įstaigą ar panašiai, – laukiame, kol apsipras, susidomės, ir priimame tokią situaciją natūraliai, suprantame, kad vaikui iš pradžių gali būti nedrąsu. Bet jei vaikas niekada nekalba jokioje socialinėje situacijoje už savo namų ribų, tokį atvejį ilgai prisiminsime, nes kiekvienas taip reaguojantis vaikas yra labai savitas ir įdomus. Veikiausiai augdami tokie vaikai vėliau prakalba, bet dažniausiai tik didelių pastangų dėka ir po ilgo tylos laiko... Tai reti atvejai, bet labai sunkūs...
 
Šiame straipsnyje aprašau įdomų vaikų sutrikimą – elektyvųjį mutizmą (lot. mutus – nebylys, electivus - pasirinktas). Kartais šis sutrikimas dar vadinamas selektyviuoju mutizmu; abu terminai apibrėžia tą patį sutrikimą ir galimi vartoti. Šis sutrikimas gana retas, įvairių šalių duomenimis, nesiekia vieno procento populiacijos, jo atpažinimas gana paprastas, atvejai labai įsimintini, tačiau sutrikimo gydymas sudėtingas. Kiekvienas atvejis individualus, reikalingas daug kantrybės ir supratimo, sistemingo ugdytojų, gydytojų, kitų specialistų ir tėvų bendradarbiavimo.  
 
Kas yra elektyvusis mutizmas?
 
Elektyvusis mutizmas – vaiko socialinio bendravimo sutrikimas, pasireiškiantis tuo, kad vaikas nuolat nekalba tam tikrose socialinėse situacijose, kuriose bendravimo paprastai tikimasi, pavyzdžiui, darželyje, mokykloje, parduotuvėje ar su mažiau, bet pažįstamais asmenimis. Kitose situacijose, pavyzdžiui, namuose ar su artimais draugais, vaikas kalba ir bendrauja sklandžiai. Sutrikimui patvirtinti būtina įvertinti šiuos aspektus: a) ar normalus arba beveik normalus kalbos supratimo lygis; b) ar socialiniam bendravimui pakankamas kalbos raiškos lygis; c) ar vaikas gali kalbėti ir kalba normaliai arba beveik normaliai kai kuriose situacijose. Siekiant objektyviai įvertinti vaiko kalbą ir kalbėjimą labai svarbūs vaizdo ir garso įrašai, padaryti tose situacijose, kuriose vaikas kalba.
 
Mutizmas – elektyvusis ar selektyvusis? Kodėl ir kaip šis sutrikimas atsiranda?
 
Elektyvusis mutizmas pirmą kartą buvo įvardytas XIX amžiuje, kai vokiečių gydytojas Adolfas Kusmaulis (Adolf Kussmaul, 1822–1902) 1877 metais aprašė atvejus, kai žmonės tam tikromis situacijomis tyčia nekalba, ir pavadino šį sutrikimą aphasia voluntaria (valingu nekalbėjimu) [1]. XX a. 4-ojo dešimtmečio pradžioje (1934 m.) šveicarų psichiatras Moricas Trameris  (Moritz Tramer, 1882–1963) pasiūlė terminą elektyvusis mutizmas (lot. electivus – pasirinktas), taip pabrėždamas, kad vaikas nebendrauja su tam tikrais, pasirinktais, asmenimis [2].
 
Iki šiol daug diskutuojama, bet vis dar išlieka neaiškumų, kuriai diagnostinei grupei reiktų priskirti šį sutrikimą, su kokiais kitais psichikos ir elgesio sutrikimais selektyvusis mutizmas reiškiasi dažniausiai ir pan. 1994 m. išleistame „Psichikos ligų diagnostikos ir statistikos vadove“ (ketvirtas leidimas) sutrikimas buvo priskirtas vaikystėje ir paauglystėje atsirandančių sutrikimų grupei, o terminas elektyvusis pakeistas į selektyvusis, pabrėžiant, kad vaikas negali kalbėti tik tam tikrose, aplinkos nulemtose situacijose, t. y. priešingai, nei anksčiau teigta, kad vaikas nekalba tyčia. Paskutiniame, penktame „Psichikos ligų diagnostikos ir statistikos vadovo“ leidime selektyvusis mutizmas priskiriamas nerimo sukeltų sutrikimų grupei [3]. Lietuvoje taikoma TLK-10 klasifikacija šį sutrikimą apibrėžia kaip elektyvųjį mutizmą, priskiriamą elgesio ir emocijų sutrikimų, prasidedančių vaikystėje ir paauglystėje, skyriui, socialinio bendravimo sutrikimų grupei.
 
Sutrikimo eiga
 
Elektyvusis mutizmas dažniausiai prasideda 3–6 metų amžiuje, o daugiausiai diagnozuojamas 5–8 metų vaikams. Sutrikimas dažniausiai atpažįstamas ir nustatomas vaikams, jau pradėjusiems lankyti mokyklą. Kai kuriuose šaltiniuose nurodoma, kad mergaitėms šis sutrikimas šiek tiek dažnesnis negu berniukams, bet ne visi autoriai teigia esant skirtumą tarp lyčių ar rasių [3]. Pažymima, kad elektyvusis mutizmas gali trukti keletą mėnesių arba keletą metų.
 
Nustatyta, kad dauguma šį sutrikimą turinčių vaikų jį tiesiog „išauga“ dėl nežinomų priežasčių. Vis dėlto jie dažnai ir vyresnio amžiaus būdami išlieka mažakalbiai, be to, yra didesnė tikimybė, kad ateityje jiems pasireikš socialinė fobija ar kiti nerimo sutrikimai [1]. Kai kuriems vaikams šis sutrikimas gali tęstis mėnesiais ar net metais, o vaikams, vyresniems negu 10 metų, jis itin sunkiai  išgydomas. Todėl vaikai, kuriems simptomai reiškiasi ilgiau kaip 6 mėnesius, turėtų būti ištirti ir jiems skiriamas gydymas [4].
 
Kalbėjimo ir nekalbėjimo, bendravimo ar nebendravimo socialinėse situacijose padalijimas dažnai būna tiesiogiai susijęs su tam tikrais besiformuojančios vaiko asmenybės požymiais, socialiniu nerimu, atsiribojimu, jautrumu, pasipriešinimu ir išryškėja pirmaisiais priešmokyklinės grupės ar mokyklos lankymo metais. Nepažįstamose situacijose tokie vaikai dažnai būna drovūs, vengia akių kontakto, ir uždavus net ir paprastą klausimą – tyli.
 
Kai kurie vaikai gali bendrauti neverbaline kalba (aplinkiniams reikėtų ramiai palaikyti ir skatinti tokį bendravimą su vaiku, nespaudžiant ir primygtinai nelaukiant tariamų žodžių, šnekėjimo). Kai kurie iš jų gali laisvai šnekėti telefonu. Namų aplinkoje jie dažniausiai bendrauja laisvai, kartais namiškių net gali būti apibūdinami kaip šnekučiai [3].
 
Smagu ir įdomu stebėti, kaip atsipalaidavę, užsižaidę tokie vaikai „prašneka“ situacijose, kuriose anksčiau nekalbėdavo, ir kartais patys tą pastebėję juokingai vėl mėgina nutilti. Tai pirmieji džiugūs ženklai, kad vaikas socialinėse situacijose kalbės vis daugiau ir aktyviau. Ugdymo įstaigoje selektyvųjį mutizmą turintys vaikai po kurio laiko pradeda pamažu kalbėti su bendraamžiais, o dar po kelių mėnesių – ir su suaugusiaisiais. Pasitaiko atvejų, kai jau būdamas mokykloje vaikas net keletą metų su mokytojais ir vaikais bendrauja tik raštu, tačiau atlieka užduotis, gerai mokosi.
 
Galimos priežastys, arba etiologija
 
Elektyviojo mutizmo priežastys iki šiol nėra aiškios, manoma, kad sutrikimui atsirasti įtakos turi tiek genetiniai, tiek  psichologiniai ir aplinkos veiksniai [1, 2, 5]. Pastaraisiais dešimtmečiais daugėja tyrimų, pagrindžiančių selektyvųjį mutizmą kaip nerimo sutrikimą vaikystėje [5–7]. Kartu nustatyta, kad šį sutrikimą turintiems vaikams apskritai būdinga didesnė įvairių raidos sutrikimų rizika.
 
Psichologinio pobūdžio etiologiniai veiksniai ilgą laiką buvo bandomi paaiškinti labai įvairiomis ir skirtingomis teorijomis [3]. Iš pradžių selektyviojo mutizmo simptomai buvo aiškinami kaip atsakas į „šeimos neurozę“, dažniausiai kylančią dėl pernelyg rūpestingos ir valdingos motinos ir griežto arba atitolusio tėvo sąjungos. Psichodinaminiu požiūriu šis sutrikimas buvo vertinamas kaip neišspręsto vidinio konflikto išraiška; dar kiti autoriai vaiko selektyvųjį mutizmą vertino kaip atsaką į psichologinę traumą (pavyzdžiui, seksualinį išnaudojimą, grubią fizinę agresiją ar gydymą ligoninėje ankstyvame amžiuje). Buvo manoma, kad simptomų atsiradimui turi įtakos ir artimųjų mirtis arba dažnas gyvenamosios vietos keitimas. Arba simptomai buvo aiškinami ir mėginami pateikti kaip socialinio bendravimo, arba socialinio funkcionavimo sutrikimai [7]. Buvo atkreiptas dėmesys į vaikų selektyviojo mutizmo panašumus su suaugusių socialine fobija ir kitais nerimo sutrikimais. Kartu buvo pastebėti tam tikri dėsningumai šeimoje: tėvai statistiškai patikimai dažniau turėjo socialinę fobiją, vengiančio tipo asmenybės sutrikimą, arba socialinę fobiją ar selektyvųjį mutizmą vaikystėje [8].
 
Žodžiu, paaiškinimai labai įvairūs. Kiekvienas selektyvųjį mutizmą turintis vaikas labai savitas ir skiriasi nuo kito šį sutrikimą turinčio vaiko. Pastebėta, kad dalis mutizmą turinčių vaikų kartu atrodo ir nekalbantys, ir labai pikti, jie lyg užsidarę nekalbėjimu ir pyksta ant visų aplinkinių. Neretai paaiškėja, kad tokie vaikai kartu su mutizmo simptomais stokoja ir intuityvaus socialinio bendravimo pajautimo. O kiti mutizmą turintys vaikai labiau panašūs į nekalbančius ir nedrąsius, baikščius, liūdnokus, socialinio bendravimo vengiančius vaikus. Tokiems vaikams būdingas didelis nerimas, kartu pasireiškiantys somatiniai kūno simptomai (skauda galvą, pilvą, jie išblyškę, prakaituoja ir kt.)
 
Gydymo būdai
 
Kadangi selektyviojo mutizmo priežasčių supratimas ilgainiui smarkiai keitėsi, atsirasdavo naujų požiūrių, todėl ir gydymo metodų, ir principų būta labai įvairių. Tai individuali psichoterapija (psichoanalizė, psichoanalitiškai orientuota meno terapija ir žaidimo terapija, taip pat elgesio ir kognityvinė elgesio psichoterapija), grupinė terapija (vaikams ir tėvams), šeimos konsultavimas ir terapija, farmakoterapija (dažniausiai nerimą mažinančiais antidepresantų grupės vaistais) ir individualus ugdymo planas. Taikomų metodų ir intervencijų parinkimas yra individualus ir priklauso nuo vaiko amžiaus, jo sutrikimo sudėtingumo, nuo terapijoje galinčių dalyvauti asmenų [3, 9].
 
Mokytojų, ugdytojų bendradarbiavimas ir individualaus plano sudarymas yra vienas iš sudedamųjų šio sutrikimo gydymo komponentų, nes problema dažniausiai ir yra didžiausia būtent darželyje ar mokykloje (9, 10). JAV kalbos ir klausos asociacija rekomenduoja mokyklose taikyti darbą komandose, sudarytose iš psichologo, klasės mokytojo ir logopedo [10]. Dirbant komandoje keliami tikslai nuosekliai sudėtingėja, o užduotys vaikui pateikiamos atsižvelgiant į individualias jo savybes, pavyzdžiui, nuo bendravimo raštu arba naudojant korteles su užrašytomis frazėmis, arba neverbalinę (nežodinę) komunikaciją ir gestus.
 
Klasės mokytojo užduotis, be akademinių gebėjimų ugdymo, yra ir skatinti vaiką integruotis į kolektyvą, mažinti socialinę atskirtį, dalyvauti klasės veikloje ir ugdymo procese. Klasės draugų reakcija į pasirinktinai nebylų bendraklasį taip pat gali būti skirtinga: nuo spaudimo, provokavimo prabilti iki atvirkštinio prisitaikymo ir tapimo „nebyliais“, šitaip net ir paskatinant vaiko nekalbėjimą. Todėl bendra ne tik specialistų, bet ir kolektyvo nuostata yra labai svarbi šių vaikų geresnei adaptacijai.
 
Apibendrinimas
 
Elektyvusis mutizmas – retas, tačiau turintis didelę neigiamą reikšmę tiek pačiam vaikui, tiek jo šeimai, sutrikimas, galintis pakenkti vaiko adaptacijai bendraamžių kolektyve, socialinių įgūdžių formavimuisi, mokymosi rezultatams ir kt. Todėl būtina, kad vaiką laiku nuodugniai ištirtų su juo dirbantys ugdymo specialistai bei medikai ir suteiktų sistemingą kompleksinę pagalbą. Tik bendromis tėvų, ugdytojų, medikų bei kitų vaiko aplinkinių asmenų pastangomis nekalbantys, tačiau galintys kalbėti vaikai jaus palaikymą, supratimą ir pagalbą, pamažėle taps laisvesni, labiau atsipalaidavę, ir prakalbės. Siūlyčiau kūrybingai skatinti vaiko savivertę, iniciatyvumą  ir saviraišką įvairiose jam patinkančiose srityse, bendraujant (jei jis nekalba) kitais būdais, be žodžių.
 
Šaltiniai:
  1.  Wong P. Selective Mutism: A Review of Etiology, Comorbidities, and Treatment. Psychiatry (Edgmont). 2010 March; 7(3): 23–31.
  2. Sharkey L, McNicholas F. More than 100 years of silence, elective Mutism. Eur Child Adolesc Psychiatry (2008). 17:255–263 DOI 10.1007/s00787-007-0658-4.
  3. Siniauskaitė I., Lesinskienė S. Elektyvusis mutizmas: žinia tyloje, kurią reikia išgirsti su vaikais dirbantiems specialistams. Pediatrija, ISSN 1648-4630, 2014, 2-3 (66-67), 87-91. Prieiga per internetą:http://www.medpraktika.lt/naujienos/naujiena/763/ELEKTYVUSIS-MUTIZMAS-INIA-TYLOJE-KURI-REIKIA-IGIRSTI-SU-VAIKAIS-DIRBANTIEMS-SPECIALISTAMS
  4. Steinhausen HC, Wachter M, Laimböck K, Metzke CW. A long-term outcome study of selective mutism in childhood. J Child Psychol Psychiatry. 2006 Jul;47(7):751-6.
  5. Sharp WG, Sherman C, Gross AM. Selective mutism and anxiety: a review of the current conceptualization of the disorder. J Anxiety Disord. 2007;21(4):568-79. Epub 2006 Sep 1.
  6. Storgaard P, Thomsen PH. Elective mutism--a disorder of social functioning or an emotional disorder? Ugeskr Laeger. 2003 Feb 10;165(7):678-81.
  7. Sharp WG, Sherman C, Gross AM. Selective mutism and anxiety: a review of the current conceptualization of the disorder. J Anxiety Disord. 2007;21(4):568-79. Epub 2006 Sep 1.
  8. Chavira DA, Shipon-Blum E, Hitchcock C, Cohan S, Stein MB Selective mutism and social anxiety disorder: all in the family? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007 Nov;46(11):1464-72.
  9. http://www.selectivemutism.org/resources/library/Treating%20Professionals%20Information/SM%20Intervention.pdf
  10. Giddan JJ, Ross GJ, Sechler LL, Becker BR. Selective Mutism in Elementary School: Multidisciplinary Interventions Language, Speech, and Hearing Services in Schools April 1997, Vol.28, 127-133.
 
Dr. Sigita LESINSKIENĖ, Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Psichiatrijos klinikos Vaikų psichiatrijos ir socialinės pediatrijos centro docentė; konsultuoja privačiai Psichikos sveikatos klinikoje, tel. 8 686 17 550, el. paštu sigita.lesinskiene@mf.vu.lt
 
Daugiau autorės straipsnių:
Susiję su tema:
Draudžiama bet kuriuo būdu ar pavidalu kitur naudoti ir platinti portale esančią tekstinę, grafinę informaciją be raštiško www.ikimokyklinis.lt sutikimo. Jei sutikimas gautas, būtina nurodyti www.ikimokyklinis.lt su nuoroda kaip šaltinį.